我孫子走友会 入会申込書
1. 登録区分 登録           変更           その他
2. 氏名 (漢字） 例：我孫子　太郎
3. 氏名 (ふりがな) 例： あびこ　たろう
3. 生年月日 年 月 日
4. 郵便番号 〒 - 　　 郵便番号から住所を 　
5. 住所
6. 電話番号 例：04-7123-4567
7. E-mail
8. E-mail 確認用
9. 自己紹介
　(400文字以内)
10. 伝言欄
11. 申込日時